Hopp til innhold
Forskriftsendring
Samferdselsdepartementet

Forskrift om offentlige undersøkelser av luftfartsulykker og luftfartshendelser innen sivil luftfart.

LTI/forskrift/2002-01-22-61·Kunngjort 29. januar 2002·Journalnr. 2002-0106

I kraft fra: 2002-03-01

§ 1 . Virkeområde

Disse bestemmelser kommer bare til anvendelse ved luftfartsulykke og luftfartshendelse med sivilt luftfartøy og/eller forhold der den sivile lufttrafikktjenesten har ytt lufttrafikktjeneste til militære luftfartøy.

Det inngås en generell avtale mellom de militære myndigheter og undersøkelsesmyndigheten om undersøkelse av luftfartsulykke og -hendelse, hvor militære og sivile luftfartøy er innblandet.

§ 2 . Undersøkelsens formål

Undersøkelsen har til formål å søke å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten. Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar.

§ 3 . Definisjoner

I denne forskrift betyr:

Noen avgår ved døden eller kommer alvorlig til skade som følge av: å være i luftfartøyet, eller ved direkte berøring med en del av luftfartøyet, herunder deler som er løsnet fra det, eller å være direkte utsatt for virkninger av eksosstrøm fra motor(er), og/eller luftstrøm fra propell(er) og rotor(er) med mindre dødsfallet eller skaden skyldes naturlige årsaker, er selvpåført eller påført av andre personer, eller er påført en blindpassasjer som har gjemt seg på et sted som normalt ikke er tilgjengelig for passasjerer eller besetning; eller Luftfartøyet blir påført skader eller strukturelle feil som i betydelig grad nedsetter strukturens styrke eller fartøyets yteevne eller flygeegenskaper, og som normalt nødvendiggjør en større reparasjon eller utskifting av angjeldende del/komponent. Unntatt er motorsvikt eller -skade, såfremt skaden er begrenset til motoren, dens deksler eller tilbehør. Unntatt er videre skade begrenset til propeller, vingespisser, antenner, dekk, bremser, glatt kledning, små bulker eller hull i fartøyets kledning; eller Fartøyet er savnet eller fullstendig utilgjengelig.

Alvorlig luftfartshendelse: En uønsket begivenhet der omstendighetene tilsier at det nesten inntraff en ulykke.

Luftfartshendelse: En uønsket begivenhet i forbindelse med bruken av et luftfartøy som ikke er en ulykke, men som har eller vil kunne ha ugunstig innvirkning på sikkerheten ved luftfartsoperasjoner.

§ 4 . Undersøkelsesmyndighet

Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB) er undersøkelsesmyndighet etter forskriften her.

§ 5 . Når undersøkelse skal foretas

Luftfartsulykke innenfor norsk område skal undersøkes. Luftfartsulykke utenfor norsk område skal undersøkes når norsk registrert luftfartøy er innblandet og ingen annen stat er forpliktet til å foreta undersøkelse.

Luftfartshendelse innenfor norsk område skal undersøkes når undersøkelsesmyndigheten anser at det har vært alvorlig fare for ulykke eller det har inntruffet noe som tyder på vesentlige feil ved fartøyet eller dets operasjon eller i tilknytning til bakketjenesten. Når slik luftfartshendelse finner sted utenfor norsk område, skal den undersøkes dersom norsk registrert fartøy er innblandet og ingen annen stat er forpliktet til å foreta undersøkelse.

Samferdselsdepartementet kan pålegge undersøkelsesmyndigheten å foreta undersøkelse av en luftfartsulykke eller luftfartshendelse som faller utenfor rammen av disse bestemmelser og/eller internasjonale avtaler.

§ 6 . Varsel om og rapportering av luftfartsulykke og luftfartshendelse

Når det har inntruffet en luftfartsulykke eller en luftfartshendelse, skal Luftfartsverket, Luftfartstilsynet, Hovedredningssentralen, politi eller annen berørt straks sørge for at undersøkelsesmyndigheten varsles.

Denne bestemmelse gjør ingen innskrenkning i den varslings- og rapporteringsplikt som er fastsatt i øvrige forskrifter etter luftfartsloven.

§ 7 . Omfanget av undersøkelsen

Undersøkelsesmyndigheten avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, og skal i den forbindelse vurdere undersøkelsens forventede flysikkerhetsmessige verdi i forhold til nødvendige ressurser.

§ 8 . Alminnelige regler om undersøkelsene

Når varsel om luftfartsulykke eller luftfartshendelse er mottatt av undersøkelsesmyndigheten, skal den straks iverksette tiltak som ivaretar en raskest mulig igangsetting av undersøkelsen.

Undersøkelsesmyndigheten har i henhold til luftfartsloven § 12-5 annet ledd rett til å benytte privat grunn og kan kreve å få undersøke og ta i besittelse fartøy, vrakrester, dokumenter og andre ting i den utstrekning undersøkelsesmyndigheten trenger det for å kunne utføre sitt verv.

Et luftfartøy som er forulykket, vrakrester eller andre ting fra et slikt fartøy og spor etter ulykken må ikke fjernes eller røres uten tillatelse av undersøkelsesmyndigheten eller politiet, med mindre det er nødvendig for å redde eller avverge fare for liv eller eiendom eller for å hindre at noe som kan ha betydning for undersøkelsen, går til grunne eller forsvinner.

Myndighetspersonell på hendelsesstedet og personell i involverte luftfartsvirksomheter plikter å gjøre det de kan for å forhindre at informasjon av betydning for undersøkelsen går tapt.

§ 9 . Internasjonale undersøkelser

Innenfor sitt ansvarsområde kan undersøkelsesmyndigheten delegere undersøkelser som påhviler undersøkelsesmyndigheten helt eller delvis til utenlandsk undersøkelsesmyndighet. Likeledes kan undersøkelsesmyndigheten på anmodning helt eller delvis påta seg undersøkelser som påhviler utenlandsk undersøkelsesmyndighet.

Representant for fremmed stat og deres rådgivere skal i det omfanget Norge gjennom internasjonale avtaler er forpliktet til det gis anledning til å delta ved norsk undersøkelse.

Dersom forholdene tilsier det, kan også andre lands myndigheter gis anledning til å delta. Tilsvarende gjelder for undersøkelsesmyndighetens deltagelse ved andre staters undersøkelser når slik avtale foreligger.

§ 10 . Sakkyndige

Undersøkelsesmyndigheten kan benytte nødvendig sakkyndig bistand i forbindelse med utredningen av den enkelte sak.

§ 11 . Underretning m.m.

Inntreffer luftfartsulykke eller en luftfartshendelse skal undersøkelsesmyndigheten så vidt mulig underrette fartøyets eier, dets bruker samt forsikreren og andre som saken angår, om undersøkelsen og om de rettigheter de har i henhold til luftfartsloven § 12-5. Disse har anledning til å fremlegge for undersøkelsesmyndigheten det som de finner relevant for undersøkelsens formål og for å ivareta sitt tarv.

Finner undersøkelsesmyndigheten at den vil undersøke en persons forhold, skal vedkommende, eller vedkommendes rettsetterfølger dersom denne på en eller annen måte kan være involvert i saken, underrettes om dette.

§ 12 . Innkalling og opptak av forklaringer m.m.

Vitner innkalles på den måten som finnes mest hensiktsmessig.

Enhver som sitter inne med opplysninger om forhold som kan være av betydning for undersøkelsen, plikter på forlangende å gi dem til undersøkelsesmyndigheten.

Forklaringer avgitt etter annet ledd kan kun brukes til flytryggingsmessige formål. Opplysninger fremkommet under forklaringer avgitt i henhold til annet ledd kan ikke brukes som bevis mot den som har avgitt forklaringen, i en senere straffesak mot vedkommende.

Undersøkelsesmyndigheten kan om nødvendig begjære et vitne avhørt ved bevisopptak etter domstolsloven § 43 annet ledd.

§ 13 . Bistand av advokat eller annen fullmektig

Enhver som innkalles som vitne og andre som varsles etter § 11 har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig.

§ 14 . Forholdet til andre offentlige myndigheter m.m.

Undersøkelsesmyndigheten kan anmode om bistand fra andre offentlige myndigheter.

Etterforskes saken av politiet, kan det anmode om faglig bistand fra undersøkelsesmyndigheten i forbindelse med etterforskningen.

§ 15 . Saksbehandlingsregler

Forvaltningslovens regler gjelder for undersøkelsesmyndighetens virksomhet.

§ 16 . Offentlighet

Offentlighetslovens regler gjelder for undersøkelsesmyndighetens virksomhet.

§ 17 . Rapport m.m.

Utkast til rapport kan, dersom ikke særlige grunner taler mot det, forelegges de som er nevnt i § 11 til uttalelse slik at disse får anledning til å fremkomme med det de finner nødvendig for å ivareta sitt tarv.

Når undersøkelsen er avsluttet, skal undersøkelsesmyndigheten straks offentliggjøre rapporten, om mulig 12 måneder etter ulykken/hendelsen. Rapporten skal inneholde undersøkelsesmyndighetens uttalelse om årsaksfaktorene til ulykken/hendelsen og eventuelle sikkerhetstilrådinger. Tilrådingene skal angi hvilke forhold som bør vurderes rettet på for å hindre nye tilfeller av samme eller lignende art. Samferdselsdepartementet skal treffe de nødvendige tiltak for å sikre at det tas behørig hensyn til sikkerhetstilrådingene.

I rapporten skal det vises til undersøkelsens eneste formål som er angitt i § 2. Personer som er innblandet i luftfartsulykker eller luftfartshendelser, skal være sikret anonymitet i rapporten.

Hvis rapporten ikke er ferdig innen 12 måneder, skal undersøkelsesmyndigheten avgi en foreløpig rapport som angir utviklingen i undersøkelsen og de sikkerhetsspørsmål som er aktuelle i forbindelse med saken.

§ 18 . Rapportering til ICAO

For rapportering av luftfartsulykker og luftfartshendelser til ICAO gjelder de av ICAO vedtatte rapporteringsbestemmelser som er bindende for Norge.

§ 19 . Gjenopptagelse

Undersøkelsesmyndigheten kan gjenoppta en avsluttet undersøkelse dersom det fremkommer nytt og vesentlig materiale i saken.

§ 20 . Andre oppgaver

Samferdselsdepartementet kan etter samråd med undersøkelsesmyndigheten og Luftfartstilsynet pålegge undersøkelsesmyndigheten spesielle oppgaver som har generell flysikkerhetsmessig målsetting.

§ 21 . Nærmere forskrifter

Samferdselsdepartementet kan gi nærmere forskrifter til utfylling og gjennomføring av disse bestemmelser.

§ 22 . Særskilte undersøkelser

Når saken antas å ha særlig stor allmenn interesse og omstendighetene tilsier behov for å gi undersøkelsen et mer utvidet formål enn det som er angitt i § 2, kan Kongen oppnevne en person med dommerkvalifikasjoner til å lede undersøkelsen.

§ 23 . Ikrafttredelse

Denne forskrift trer i kraft fra 1. mars 2002.

Fra samme tidspunkt oppheves forskrift om offentlige undersøkelser av luftfartsulykker og luftfartshendelser fastsatt ved kgl.res. av 18. juni 1993 nr. 539.

Merknader til de enkelte bestemmelser

Til § 1 Virkeområde

I § 1 første ledd avgrenses forskriftens anvendelsesområde til luftfartsulykke m.m. hvor sivile luftfartøy er involvert og/eller tilfelle hvor den sivile lufttrafikktjeneste har ytt tjeneste til militære luftfartøyer.

For det tilfelle hvor så vel militære som sivile luftfartøyer er innblandet, skal det inngås en avtale med Forsvaret om undersøkelse av slike ulykker og hendelser. Det bør inngås en generell avtale som berører de forhold som kan forventes å oppstå ved denne type undersøkelser. En slik avtale må danne grunnlaget for en rask iverksetting av undersøkelsene, slik at spørsmål av organisatorisk eller annen formell art ikke hindrer dette.

Dersom ingen avtale er inngått, undersøkes ulykken av undersøkelsesmyndigheten med bistand av oppnevnte representanter fra Forsvaret.

Til § 2 Undersøkelsens formål

Denne bestemmelse er i samsvar med formålsbestemmelsen i Annex 13 og direktiv 94/56/EF hvor undersøkelsen har som eneste formål å gi lærdom som kan forebygge framtidige luftfartsulykker- og hendelser. Det er uttrykkelig uttalt at undersøkelse av så vel en luftfartsulykke som en luftfartshendelse ikke har som formål å fordele skyld og erstatningsansvar.

En samvittighetsfull og grundig undersøkelse av luftfartsulykker og -hendelser vil i mange tilfelle avdekke feil og svakheter i luftfartssystemet, herunder også feil begått av enkeltpersoner. Undersøkelsesmyndigheten skal peke på de feil og svakheter som den har avdekket i forbindelse med undersøkelsen, dersom den finner at det har betydning for å fremme flysikkerheten at slike opplysninger kommer frem i rapporten. I denne sammenheng vil man i enkelte tilfelle rent indirekte kunne få en form for skyldplassering selv om formålet utelukkende er å fremme flysikkerheten

Hensynet til flysikkerheten tilsier imidlertid etter departementets syn at man må akseptere at en undersøkelse vil kunne ha slike komplikasjoner.

En eventuell strafferettslig etterforskning hører inn under politi og påtalemyndighet i henhold til straffeprosessloven, påtaleinstruksen og Rundskriv fra Riksadvokaten.

Til § 3 Definisjoner

Paragrafen inneholder definisjoner av enkelte sentrale begreper. Begrepene «luftfartsulykke», «alvorlig luftfartshendelse» og «luftfartshendelse» er definert i samsvar med tilsvarende begreper i Annex 13 og direktiv 94/56/EF. Definisjonene gjengir således internasjonalt akseptable kriterier.

Til § 5 Når undersøkelse skal foretas

Når undersøkelse skal foretas, er regulert i luftfartsloven § 12-4. I § 5 er det med hjemmel i luftfartsloven § 15-4 foretatt en viss utfylling av § 12-4. Når det gjelder luftfartshendelser er det foretatt to presiseringer i annet ledd. Presiseringene er gjort for å inkludere at undersøkelse av hendelser vil måtte berøre feil av operativ karakter i luftfartssystemet.

Etter tredje ledd kan departementet pålegge undersøkelsesmyndigheten å foreta undersøkelser av luftfartsulykker og luftfartshendelser som faller utenfor rammen av forskriften og internasjonale avtaler. Undersøkelsesmyndigheten vil med hjemmel i denne bestemmelse kunne pålegges å undersøke luftfartshendelser som finner sted utenfor norsk territorium, men innenfor norsk flygeinformasjonsområde og hvor norsk lufttrafikktjeneste er involvert.

Til § 6 Varsel om og rapportering av luftfartsulykke og luftfartshendelse

Varslingen har som formål å danne grunnlag for undersøkelsesmyndighetens foreløpige bedømmelse av saken og bestemme omfanget av en eventuell videre undersøkelse.

Etter luftfartsloven plikter i utgangspunktet enhver som blir vitne til en luftfartsulykke å melde fra om dette til nærmeste politi- eller luftfartsmyndighet. Det er viktig at undersøkelsesmyndigheten snarest blir varslet om enhver luftfartsulykke og luftfartshendelse.

Gjennomføring av paragrafens varslingssystem gjør det nødvendig med en vaktordning i undersøkelsesmyndigheten bemannet av adekvat fagpersonell.

For å klargjøre at bestemmelsen ikke er uttømmende er det i annet ledd uttrykkelig sagt at bestemmelsen ikke gjør noen innskrenkning i den varslings- og rapporteringsplikt som følger direkte av luftfartsloven med tilhørende forskrifter inntatt i Bestemmelser om sivil luftfart (BSL A 1-3).

Til § 7 Omfanget av undersøkelsen

Bestemmelsen fastslår undersøkelsesmyndighetens rett til selv å definere undersøkelsens omfang i lys av sakens forventede flysikkerhetsmessige verdi, sett i relasjon til nødvendige og tilgjengelige ressurser. Ved vurderingen av undersøkelsens omfang vil det være naturlig for undersøkelsesmyndigheten å legge vekt på omfanget av luftfartsulykken/hendelsen og offentlighetens interesse av saken. Videre bør flygingens art (offentlig befordring, privatflyging, sportsrelatert mv.) og om tilsvarende flysikkerhetsmessige forhold er kjent fra tidligere undersøkelser, vektlegges.

Til § 8 Alminnelige regler om undersøkelsene

Å forhindre at informasjon kan gå tapt, vil eksempelvis omfatte sikring av kart og dokumentasjon som kan bli ødelagt på grunn av værforhold, og bryte strømmen til taleregistrator/flygeregistrator når luftfartøyet er trygt tilbake på bakken.

Til § 9 Internasjonale undersøkelser

Denne paragraf er en oppfølging av Annex 13 kapittel 4 og 5. Det er eksempelvis nedfelt som standard i Annex 13 punkt 5.18 at fabrikasjonslandet skal ha rett til å utpeke en akkreditert representant til å delta i undersøkelsen. I punkt 5.20 er det nedfelt som en standard at fabrikasjonslandet har rett til å utpeke en eller flere rådgivere, foreslått av fabrikken, til å bistå den akkrediterte representanten.

Til § 10 Sakkyndige

Forvaltningslovens regler om inhabilitet kommer til anvendelse for så vel undersøkelsesmyndighetens medarbeidere som sakkyndige.

Situasjonen kan imidlertid være den at kretsen av eksperter på området er så liten at det ikke er mulig å finne noen helt utenforstående. I mange saker kan undersøkelsesmyndigheten være nødt til å få den nødvendige sakkyndige bistand hos en operatør eller fabrikant som er part i saken, da det er de som besitter den relevante sakkyndige ekspertise. Annex 13 har også som en standard at det kan utpekes rådgivere fra operatør/fabrikant til å assistere den akkrediterte representant fra vedkommende lands undersøkelsesmyndighet, jf. for øvrig merknadene til § 8.

I note 1 til punkt 5.24 i Annex 13 er det nedfelt at intet bør hindre et land fra å utpeke den beste ekspertise på området som rådgiver for deres akkreditert representant.

Til § 11 Underretning m.m.

Etter første ledd skal undersøkelsesmyndigheten så vidt mulig skriftlig varsle de berørte parter og andre som saken angår om undersøkelsen og de rettigheter de har i henhold til luftfartsloven § 12-5 for å kunne ivareta sitt tarv. Etterlatte i en luftfartsulykke omfattes ikke hvis de ikke selv står i et slikt forhold til ulykken og de spørsmål som skal undersøkes at de må få egne partsrettigheter i forhold til undersøkelsesmyndigheten. Annet punktum gir de personer som er nevnt i første punktum adgang til selv å føre bevis for undersøkelsesmyndigheten for å kunne ivareta sitt tarv.

Annet ledd pålegger undersøkelsesmyndigheten å underrette den hvis forhold de vil undersøke. Underretningsplikten gjelder også for vedkommendes rettsetterfølger dersom dennes forhold også blir undersøkt. Det er i utgangspunktet klart at noen partsrettigheter ikke består utover personens levetid selv om avdødes minne i en viss utstrekning er vernet i lovgivningen.

Til § 12 Innkalling og opptak av forklaringer m.m.

Plikten til å forklare seg for undersøkelsesmyndigheten er vidtfavnende. Den er hjemlet i luftfartsloven § 12-5. De vanlige regler om fritak for forklaringsplikt som følger av straffeprosessloven og tvistemålsloven gjelder ikke. Det foreligger en såkalt utvidet forklaringsplikt. Begrunnelsen for denne forklaringsplikten for undersøkelsesmyndigheten, er prioriteringen av hensynet til tryggere lufttransport fremfor ansvarsaspektet ved undersøkelsen. Hensynet til å få frem opplysninger som kan være relevante for å forebygge fremtidige ulykker går derfor foran andre rettsikkerhetsaspekter som for eksempel fritak for forklaringsplikt, møteoffentlighet og rett for parter til å høre vitneforklaringer. Rettssikkerhet til den som forklarer seg, er ivaretatt ved forbudet mot å bruke forklaringene til annet formål enn undersøkelsesmyndighets arbeid med oppklaring av luftfartsulykken- eller hendelsen, jf. det nye femte ledd i luftfartsloven § 12-5. Slike forklaringer kan ikke brukes som bevis i en senere straffesak mot den som har avgitt forklaringen, jf. annet punktum i femte ledd i § 12-5.

For så vidt angår spørsmålet om utlevering av slike forklaringer i henhold til offentlighetsloven, henviser departementet til side 17 i Ot.prp.nr.56 (1999–2000) om lov om endringer i offentlighetsloven hvor det er uttalt følgende:

«Departementet vil vise til at slike opptak vil måtte anses som organinterne dokumenter så lenge de ikke sendes ut av kommisjonen. De vil da kunne unntas fra offentlighet med hjemmel i § 5 første ledd. Opptak av forklaring på lydbånd fra de involverte krever samtykke fra den avhørte, og muligheten for utlevering av slike båndopptak kan svekke den nødvendige tillit og åpenhet fra personer involvert i ulykker og hendelser. Slik tillit vil kunne være nødvendig for at havarikommisjonen kan få tilstrekkelig grunnlag for å ivareta sine oppgaver på en tilfredsstillende måte. Disse hensyn gjør at det bør utvises varsomhet ved praktisering av meroffentlighet.»

Forklaringsplikten omfatter alt involvert personell og ikke bare besetningsmedlemmer, men også bakkepersonell og lufttrafikktjenestepersonell og personer som står bak fly- og helikopteroperasjoner.

Til § 13 Bistand av advokat eller annen fullmektig

Det gis adgang for enhver som møter for undersøkelsesmyndigheten, til å møte med advokat eller annen fullmektig. Dette kan bl.a. også være en fagforeningsrepresentant. Adgangen til bistand av advokat eller annen fullmektig innebærer ikke at partene eller andre kan kreve at undersøkelsesmyndighetens arbeid drives som en kontradiktorisk prosess hvor undersøkelsesmyndigheten inntar en tilbaketrukket rolle. Hensynet bak den utvidede forklaringsplikten i henhold til luftfartsloven § 12-5 tilsier videre at et vitne selv må svare på spørsmål som undersøkelsesmyndigheten stiller.

Til § 14 Forholdet til andre offentlige myndigheter m.m.

I første ledd er det en uttrykkelig bestemmelse om at undersøkelsesmyndigheten kan be om opplysninger og bistand fra offentlige myndigheter, derunder assistanse fra politiet, jf. luftfartsloven § 12-5 annet ledd, siste punktum og politiinstruksens § 10-5.

I annet ledd er det fastsatt at politiet kan anmode om faglig bistand fra undersøkelsesmyndigheten. Den faglige bistand forutsettes imidlertid begrenset til utveksling av tekniske opplysninger og forklaringer av fagterminologi.

Det vil bli gitt nærmere retningslinjer for hvordan samarbeidet mellom politiet og undersøkelsesmyndigheten bør foregå.

Til § 16 Offentlighet

Forvaltningsloven og offentlighetsloven gjelder for retten til innsyn i undersøkelsesmyndighetens dokumenter. For så vidt angår spørsmålet om retten til innsyn i dokumenter som inneholder opptak av forklaringer i medhold av luftfartsloven § 12-5, vises det merknaden til § 14 hvor det er uttalt at slike dokumenter er å anse som organinterne dokumenter i henhold til offentlighetsloven § 5 første ledd, og det må utvises varsomhet med praktiseringen av meroffentlighet. Bakgrunnen for dette er at utlevering av slike dokumenter kan svekke den nødvendige tillit og åpenhet fra personer involvert i luftfartsulykker og -hendelser.

Dokumenter som inneholder opplysninger fra eksempelvis taleregistrator vil kunne unntas fra offentlighet i medhold av offentlighetsloven § 6 første ledd nr 9. Dette fordi slike opplysninger anses innhentet ved regelmessig og gjentatt personovervåking.

Når det gjelder dokumenter med opplysninger fra samband mellom lufttrafikktjenesten og luftfartøyer, vil disse i utgangspunktet være offentlige, dersom de ikke kommer inn under unntaksreglene i offentlighetsloven. Det vises her for øvrig til side 17 i Ot.prp.nr.56 (1999–2000).

Til § 17 Rapport m.m.

Første ledd opprettholder nåværende praksis.

Når undersøkelsen er avsluttet skal undersøkelsesmyndigheten straks offentliggjøre rapporten. Rapporten skal inneholde undersøkelsesmyndighetens uttalelse om årsaksfaktorene til ulykken/hendelsen. Undersøkelsesmyndigheten skal ikke peke ut en av årsaksfaktorene og betegne den som hovedårsak, men skal identifisere/klarlegge/peke på både umiddelbare og mer underliggende årsaksfaktorer. Eventuelle sikkerhetstilrådinger skal kun angi hva som bør vurderes rettet for å hindre nye tilfeller, og undersøkelsesmyndigheten bør her utvise varsomhet med å foreslå løsninger på hvorledes forhold bør rettes eller endres.

Siste punktum i annet ledd er fastsatt i henhold til direktiv 94/56/EF. Samferdselsdepartementet opprettholder nåværende ordning med å besørge at sikkerhetstilrådingene blir forelagt tilsynsmyndigheten og/eller eventuelt andre berørte departementer til vurdering og oppfølging. Samferdselsdepartementet holder undersøkelsesmyndigheten underrettet om hvorledes tilrådingene blir fulgt opp.

Tredje ledd er en oppfølging av direktiv 94/56/EF. Fjerde ledd er en oppfølging av nevnte rådsdirektiv og siste endring i Annex 13.

Til § 20 Andre oppgaver

Bestemmelsen må tolkes i henhold til artikkel 6 nr. 2 i direktiv 94/56/EF hvor det er åpnet muligheter for at undersøkelsesorganet kan pålegges annet forebyggende arbeid enn undersøkelse under forutsetning av at oppgavene ikke påvirker enhetens uavhengighet og innebærer medvirkning i arbeid med forskrifter og standarder.

Til § 22 Særskilte undersøkelser

I saker som antas å få særlig stor allmen interesse kan Kongen oppnevne en person med dommerkvalifikasjoner til å lede undersøkelsen. Dette kan også skje etter at undersøkelsen har kommet i gang. Etter departementets syn dreier det seg om en adgang som bare bør benyttes i helt ekstraordinære tilfeller, for eksempel i spesielle katastrofetilfeller hvor omstendighetene tilsier behov for å gi en undersøkelse et utvidet formål og en annen organisering enn det forskriften legger opp til.