Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten

§ 1 . Hva forskriften gjelder

vilkårene for å gi private virksomheter rett til å yte helsehjelp mot betaling fra staten og for å kunne trekke en godkjenning tilbake, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 første ledd hvilke helsetjenester godkjente virksomheter kan yte og hvilken pris staten skal betale virksomhetene per tjeneste.

de private ideelle sykehusene: Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen, Jæren DPS, Solli sykehus, Olaviken og Bjørkeli Voss privatpraktiserende lege- og psykologspesialister som har driftsavtale med regionalt helseforetak.

§ 2 . Krav om godkjenning

Det kreves godkjenning fra HELFO før en privat virksomhet kan tilby og yte helsehjelp etter § 11 mot betaling fra staten.

§ 3 . Vilkår for å få godkjenning

hvilke helsetjenester etter § 11 søknaden gjelder virksomheten på søknadstidspunktet er under tilsyn eller liknende for ikke å ha fulgt krav etter helselovgivning organisasjonsnummer til den juridiske personen som eier virksomheten og til virksomheten dersom denne har eget organisasjonsnummer, jf. lov 3. juni 1994 nr. 15 om Enhetsregisteret.

rapportere data til relevante nasjonale medisinske kvalitetsregistre og datakildene for kvalitetsindikatorene slik dette til enhver tid er presisert av HELFO rapportere aktivitetstall etter norsk pasientregisterforskriften § 2-1 første ledd rapportere data om virksomheten og virksomhetens aktivitet i tråd med de til enhver tid gjeldende krav til rapportering fastsatt av HELFO rapportere forventet ventetid til Helsedirektoratet etter de til en hver tid gjeldende prosedyrer for denne rapporteringen tilfredsstille gjeldende krav til rapportering av pasientdata i spesialisthelsetjenesten inngå samarbeid med HELFO om oppfølging av virksomhetens aktivitet delta i samarbeid og samhandling med helseforetak, kommuner og andre helsetjenesteytere slik at pasientens behov for sammenhengende og koordinerte helsetjenester ivaretas være tilknyttet helsenettet følge de til enhver tid gjeldende prosedyrer og regler for henvisning, inntak og utskrivning slik dette er presisert av HELFO umiddelbart kontakte HELFO dersom fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis med overveiende sannsynlighet ikke vil bli overholdt for en pasient på venteliste hos virksomheten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd sørge for at pasienter som mottar tjenester etter denne forskriften, ikke utsettes for direkte markedsføring fra virksomheten av andre tjenester som ikke omfattes av godkjenningen utarbeide individuelle planer, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 ha systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter gi pasient- og brukerombudet fri adgang til sine lokaler, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 8-6 gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 følge prosedyrer og rutiner for fakturering og oppgjør slik disse til enhver tid er presisert av HELFO.

Virksomheten skal i søknaden dokumentere at den har etablert et internkontrollsystem, jf. forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 5. Virksomheten skal i søknaden også fremlegge dokumentasjon av bemanningen og kompetansen den planlegger med for å levere spesialisthelsetjenesten som det søkes godkjenning for, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. HELFO kan presisere hvordan dokumentasjonen fremlegges.

Virksomheten skal i søknaden fremlegge skatteattest for merverdiavgift og skatteattest for skatt. Attestene skal ikke være eldre enn 6 måneder.

Godkjente virksomheter vil først være valgbare for pasientene når virksomheten har bekreftet overfor HELFO at nødvendige systemer for å oppfylle forpliktelsene etter andre ledd er etablert.

Søknad om godkjenning sendes HELFO.

§ 4 . Vedtak om godkjenning

HELFO skal gi godkjenning til virksomheter som oppfyller vilkårene i § 3.

Dersom virksomheten er under tilsyn eller liknende, jf. § 3 første ledd bokstav b, kan HELFO avgjøre at godkjenning ikke skal gis. HELFO kan også avgjøre at godkjenning ikke skal gis dersom virksomheten har restanser tilknyttet skatteinnbetaling og merverdiavgift.

§ 5 . Godkjenningens varighet

Godkjenningen gjelder for 5 år.

Det kan søkes om at godkjenningen forlenges med 5 år av gangen.

Departementet kan beslutte at godkjenninger knyttet til å levere tjenester som blir faset ut av ordningen skal opphøre fra et tidligere tidspunkt enn etter 5 år dersom dette er nødvendig av vektige grunner, herunder hensynet til konsekvenser for samlet kapasitet i helsetjenesten, geografisk fordeling av helsetjenester og tilgang til helsepersonell.

En godkjent virksomhet kan si fra seg sin godkjenning. Oppsigelse må skje skriftlig til HELFO.

§ 6 . Godkjente virksomheters plikter

Er ikke vilkårene for godkjenningen lenger oppfylt, skal virksomheten straks varsle HELFO om det.

En godkjenning kan ikke avhendes eller på annen måte overføres til et nytt rettssubjekt.

Det kreves ny godkjenning dersom flere virksomheter slås sammen eller en godkjent virksomhet deles opp.

§ 7 . Melde- og varslingsplikt

Godkjente virksomheter har meldeplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og varslingsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a.

§ 8 . Kontroll og oppfølging

HELFO følger opp godkjente virksomheter og fører kontroll med at vilkårene i forskriften er oppfylt.

HELFO skal ha fri adgang til godkjente virksomheters lokaler.

§ 9 .

§ 10 . Når en godkjenning kan trekkes tilbake

en godkjent virksomhet bryter vilkår for godkjenningen en tilsynsmyndighet har avgjort at den godkjente virksomheten bryter med krav etter helselovgivningen.

I vedtak om tilbaketrekking av godkjenning kan HELFO bestemme at ny godkjenning ikke kan gis i inntil 3 år dersom virksomheten gjentatte ganger eller i et enkelttilfelle på en alvorlig måte har brutt vilkårene for godkjenning.

§ 11 . Tjenester omfattet av ordningen og prisfastsettelsen

Døgnbehandling innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Psykisk helsevern for voksne Tjeneste Unntatt fra dette Alvorlig angst, alvorlig depresjon og alvorlige traumelidelser Alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusproblemer (ROP-pasienter). – pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. – Pasienter med lavfrekvente tilstander/ sjeldne tilstander som krever høyspesialisert utredning og behandling. Dette vil bl.a. omfatte nevropsykiatriske tilstander (Epilepsi, Huntingtons sykdom, Parkinsons sykdom, Multippel sklerose, Tourettes syndrom m. flere) hvor psykiatrisk manifestasjon er en del av sykdomsbildet, alvorlige spiseforstyrrelser med livstruende lav vekt og psykisk utviklingshemning med sammensatt alvorlig problematikk. – Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Psykisk helsevern for barn og unge Målgruppen: barn og unge som har behov for døgnbehandling. Barn og unge med psykiske vansker som har rett til behandling i spesialisthelsetjenesten hvor et poliklinisk behandlingstilbud ikke vil være faglig tilstrekkelig Tjeneste Unntatt fra dette – Alvorlig depresjon eller bipolar lidelse – Alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading – Alvorlig psykoselidelse – Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer – Spiseforstyrrelser – Barn under 13 år – Alvorlig utviklingsforstyrrelser kombinert med alvorlig psykopatologi – Alvorlige tvangstanker og/eller tvangshandlinger – Alvorlig spiseforstyrrelse med kritisk lav vekt – Alvorlig angstlidelser skal primært ha poliklinisk og ambulant behandling – Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Tjeneste Unntatt fra dette Planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp og behandling av pasienter med rus og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter) – Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. – Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. Ordinær døgnbehandling TSB – Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten. – Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3. – Brukerstyrte plasser Somatiske tjenester Hjerte og kar Tjeneste Diagnosekode Prosedyre Hjerteutredning – arbeids-EKG FPFE50 Arbeids-EKG Hjerteutredning – ultralyd hjerte FYDE31 Fullstendig ekkokardiografi FYDE32 Transøsofageal ekkokardiografi FYDE33 Enkel ekkokardiografi Hjerteutredning hos spesialist (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-EKG og ultralyd hjerte som er indisert) Ultralyd halskar PYDE00 Enkel ultralydundersøkelse av halskar PYDE05 Fullstendig ultralydundersøkelse av halskar Gynekologi Tjeneste Diagnosekode Prosedyre Operasjon av genitalt fremfall N81.0 Uretrocele hos kvinne N81.1 Cystocele N81.2 Ufullstendig uterovaginalt fremfall N81.3 Fullstendig uterovaginalt fremfall N81.4 Uspesifisert uterovaginalt fremfall N81.5 Vaginalt enterocele N81.6 Rektocele N81.8 Annet spesifisert fremfall av kvinnelige kjønnsorganer LEF 00 Fremre kolporafi LEF 03 Bakre kolporafi LEF 10 Kolpoperineoplastikk LEF 13 Vaginal hysterektomi for prolaps LEF 16 Fullstendig prolaps-plastikk LEF 20 Partiell kolpokleise LEF 23 Total kolpokleise LEF 40 Vaginal operasjon for enterocele LEF 41 Laparoskopisk operasjon for enterocele Urinlekkasje N39.3 Stressinkontinens LEG 10 Vaginal urethrocystopeksi Øye Tjeneste Diagnosekode Prosedyre Grå stær H25.0 Begynnende aldersbetinget grå stær H25.1 Kjernestær hos eldre H25.2 Aldersbetinget grå stær av Morgagni-type H25.8 Annen spesifisert aldersbetinget grå stær H25.9 Uspesifisert aldersbetinget grå stær CJE 10 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i fremre kammer CJE 15 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i fremre kammer og iridektomi eller iridotomi CJE 20 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i bakre kammer CJE 25 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i bakre kammer og iridektomi eller iridotomi Ortopedi Tjeneste Diagnosekode Prosedyre Hofteartrose behandling med totalprotese M16.0 Primær hofteleddsartrose, bilateral M16.1 Primær hofteleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon M16.2 Hofteleddsartrose som følge av dysplasi, bilateral M16.3 Hofteleddsartrose som følge av dysplasi, uten opplysning om bilateral manifestasjon M16.4 Posttraumatisk hofteleddsartrose, bilateral M16.5 Posttraumatisk hofteleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon M16.6 Annen sekundær hofteleddsartrose, bilateral M16.7 Annen sekundær hofteleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon NFB 20 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd uten sement NFB 30 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd med hybrid teknikk NFB 40 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd med sement Kneleddsartrose behandling M17.0 Primær kneleddsartrose, bilateral M17.1 Primær kneleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon M17.2 Posttraumatisk kneleddsartrose, bilateral M17.3 Posttraumatisk kneleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon M17.4 Annen sekundær kneleddsartrose, bilateral M17.5 Annen sekundær kneleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon NGB 20 Implantasjon av primær totalprotese i kneledd uten sement NGB 30 Implantasjon av primær totalprotese i kneledd med hybrid teknikk NGB 40 Implantasjon av primær totalprotese i kneledd med sement NGB 01 Implantasjon av medial primær delprotese i kneledd uten sement NGB 02 Implantasjon av lateral primær delprotese i kneledd uten sement NGB 03 Implantasjon av patellofemoral primær delprotese uten sement NGB 04 Implantasjon av flere primære delprotesekomponenter i kneledd uten sement NGB 11 Implantasjon av medial primær delprotese i kneledd med sement NGB 12 Implantasjon av lateral primær delprotese i kneledd med sement NGB 13 Implantasjon av patellofemoral primær delprotese med sement NGB 14 Implantasjon av flere primære delprotesekomponenter i kneledd med sement Ganglion hånd M67.4 Ganglion NDM 39 Eksisjon av synovialt ganglion i håndledd eller hånd NDM 99 Annen operasjon på fascie, ganglion, seneskjede eller bursa i håndledd eller hånd Ganglion fot M67.4 Ganglion NHM 39 Eksisjon av synovialt ganglion i ankel eller fot NHM 99 Annen operasjon på fascie, ganglion, seneskjede eller bursa i ankel eller fot Fjerning av metall (ikke i nakke og rygg) Z47.0 Etterbehandling som omfatter fjerning av osteosyntesemateriale NBU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra skulder eller overarm NCU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra albue eller underarm NDU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra håndledd eller hånd NFU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra femur NGU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra kne eller legg NHU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra ankel eller fot Hallux valgus M20.1 Hallux valgus (ervervet) NHK 17 Reseksjon eller eksisjon av metatars NHK 18 Reseksjon eller eksisjon av bein i tå NHK 57 Osteotomi i metatars med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning NHK 58 Osteotomi i tå med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning NHG 09 Eksisjonsartroplastikk i annet ledd i fot NHG 44 Artrodese av første tarsometatarsalledd med intern fiksasjon NHG 46 Artrodese av første metatarsofalangealledd med intern fiksasjon NHG 49 Artrodese av annet ledd i fot med intern fiksasjon Hammertå M20.4 Annen hammertå (ervervet) NHK 17 Reseksjon eller eksisjon av metatars NHK 18 Reseksjon eller eksisjon av bein i tå NHK 57 Osteotomi i metatars med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning NHK 58 Osteotomi i tå med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning NHG 09 Eksisjonsartroplastikk i annet ledd i fot Carpal tunnel syndrom G56.0 «Carpal tunnel syndrome» ACC 51 Dekompresjon og adheranseløsning av nervus medianus NDE 11 Endoskopisk deling eller eksisjon av ligament i håndledd eller hånd NDE 12 Åpen deling eller eksisjon av ligament i håndledd eller hånd Fordøyelsesmedisin Tjeneste Diagnosekode Prosedyre Mage-tarm-undersøkelser UJD 02 Gastroskopi UJD 05 Gastroskopi med biopsi UJF 32 Koloskopi UJF 35 Koloskopi med biopsi UJF 42 Fleksibel sigmoidoskopi UJF 45 Fleksibel sigmoidoskopi med biopsi UJG 02 Rektoskopi UJG 05 Rektoskopi med biopsi Urologi Tjeneste Diagnosekode Prosedyre Godartet forstørret prostata N40 Benign prostataobstruksjon KED 22 Transurethral reseksjon av prostata Trang forhud, voksne >15 KGH 10 Operasjon for fimose Cystoskopi UKC 02 Cystoskopi UKC 05 Cystoskopi med biopsi UKC 12 Retrograd endoskopi av kutan cystoenterostomi UKC 15 Retrograd endoskopi av kutan cystoenterostomi med biopsi UKC 22 Urethroneocystoskopi UKC 25 Urethroneocystoskopi med biopsi

Helsedirektoratet fastsetter og kunngjør priser for tjenestene.

Prisen omfatter alle deler av helsehjelpen, herunder undersøkelser, behandling og oppfølging, som for eksempel etterkontroller eller oppfølging av infeksjoner og andre komplikasjoner.

§ 12 . Økonomisk ansvar ved fristbrudd

Så snart virksomheten har akseptert behandlingsansvaret for en pasient ved å sette vedkommende på en venteliste, bærer virksomheten det økonomiske ansvaret for eventuelt fristbrudd knyttet til pasienten. HELFO presiserer prosedyrer og rutiner ved fristbrudd.

§ 13 . Klage

Avgjørelser etter forskriften kan påklages til Helsedirektoratet.

§ 14 . Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. november 2015.

§ 15 . Endring i andre forskrifter

Fra 1. november 2015 gjøres følgende endringer i andre forskrifter:

I

I forskrift 18. april 1997 nr. 334 om egenandelstak 1 gjøres følgende endringer:

polikliniske konsultasjoner utført av tannlege, jordmor, sykepleier eller audiograf ved helseinstitusjoner regulert av forskrift 19. desember 2007 nr. 1761 om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner, ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, av annet fagpersonell med rett til å kreve godkjent egenandel etter samme forskrift, og ved godkjente fritt behandlingsvalg-leverandører.

§ 3 andre ledd skal lyde:

Når medlemmet skal betale egenandel på kr 400 hver vei etter forskrift 25. juni 2015 nr. 793 om pasienters, ledsageres og pårørendes rett til dekning av utgifter ved reise til helsetjenester eller etter forskrift 4. juli 2008 nr. 788 om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse eller behandling, er egenandelen for reise ikke omfattet av denne forskriften.

II

I forskrift 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering gjøres følgende endringer:

§ 1 nytt nr. 4 skal lyde:

Virksomheter som er godkjent for fritt behandlingsvalg, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 4-3.

§ 4 første ledd andre setning skal lyde:

Ventetiden slutter den dato helsehjelpen påbegynnes.

III

I forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda gjøres følgende endring:

§ 17 nytt andre ledd skal lyde:

Egenandel etter første ledd kan også kreves ved skade voldt i helsetjeneste som omfattes av fritt behandlingsvalg etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-3.

IV

I forskrift 4. juli 2008 nr. 788 om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse eller behandling (syketransportforskriften) gjøres følgende endringer:

§ 4 andre ledd skal lyde:

Også når pasienten benytter retten til fritt behandlingsvalg m.m. etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 dekkes utgiftene til reise, med unntak av reise til private radiologiske virksomheter som kun dekkes til nærmeste sted, jf. første ledd.

§ 14 første ledd skal lyde:

Ved hver enkeltreise skal pasienten betale en egenandel på kr 135 pr. tur (kr 270 tur/retur). Når pasienten benytter retten til å velge behandlingssted etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 utenfor egen region, skal pasienten betale en egenandel på kr 400,- for hver enkeltreise, kr 800 tur/retur. Pasienten skal likevel bare betale egenandel på kr 135 hver vei hvis helsetjenesten gis på det nærmeste stedet den kan gis, eller det regionale helseforetaket ikke tilbyr helsehjelpen i pasientens bostedsregion.

V

I forskrift 31. oktober 2008 nr. 1166 om pasientskadelovens virkeområde og om tilskuddsplikt for den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten gjøres følgende endring:

§ 3 første ledd ny bokstav e skal lyde:

helsetjeneste som omfattes av fritt behandlingsvalg etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-3.

VI

I forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land gjøres følgende endring:

§ 9 tredje ledd skal lyde:

Særskilte regler om dekning av utgifter ved fritt behandlingsvalg kommer ikke til anvendelse.

VII

I forskrift 29. august 2012 nr. 842 om fastlegeordning i kommunene gjøres følgende endring:

§ 24 fjerde ledd skal lyde:

Fastlegen skal ved henvisning informere pasienten om retten til fritt behandlingsvalg, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4.