§ 6. Opplysninger om pasientens helse og helseforhold, inkludert opplysninger og vurderinger innhentet ved kliniske og medisinske undersøkelser

Oversikten nedenfor angir hvilke kliniske og medisinske opplysninger som det kan være relevant og nødvendig at fremgår av pasientens journal. Oversikten er ikke uttømmende. a) pasientens beskrivelse av sin situasjon og eventuelle ønsker for helsehjelpen b) opplysninger om pasientens sykehistorie og pågående behandling c) opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, diagnostiske overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderinger d) behandlingsplan for pasienten og status i gjennomføringen av planen e) opplysninger om behandling med legemidler, samt virkning og bivirkning av slik behandling. Opplysningene skal inneholde navn på legemidlet, virkestoff, styrke, mengde, dosering, indikasjon eller bruksområde og tidspunkt for når legemidlet er gitt. Opplysningene skal også omfatte en samlet og oppdatert oversikt over relevante opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (pasientens legemiddelliste) etter § 9 f) kritisk informasjon, inkludert alvorlige allergier og alvorlige reaksjoner på legemidler (CAVE) g) opplysninger om overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer h) beskrivelse av de funn og vurderinger som ligger til grunn for kodet informasjon innrapportert til helseregistre etter helseregisterloven § 10 og § 11. Bokstav e tredje punktum trer i kraft når departementet bestemmer.